O que se pode fazer contra o bruxismo?

Já ouviu falar do bruxismo? Este termo, que por si só pode não ser muito claro, pode, no entanto, revelar-se um assunto desconfortável, no sentido literal, e até barulhento em alguns casos. O bruxismo é um distúrbio funcional que não passa despercebido, pois pode deixar sequelas físicas bastante significativas e incapacitantes, mesmo quando ocorre de forma inconsciente.

Mas então, o que se sabe realmente sobre o bruxismo, este estranho fenómeno que, embora não seja um distúrbio do sono propriamente dito, pode ser ouvido, mesmo sem que o saibamos, de noite e de dia? Quais podem ser as causas do bruxismo, e o que se pode fazer para o tratar? Para saber (quase) tudo sobre o bruxismo, é por aqui!

O que é o bruxismo?

Bruxismo… A palavra em si não nos dá muitas indicações sobre a que se refere, a menos que tenha sido um aluno atento nas aulas de grego! De facto, a palavra bruxismo vem do grego "brugmos" que significa "ranger dos dentes". Uma vez feita esta pequena explicação, tudo fica muito mais claro, não é verdade?

O bruxismo é, de facto, um distúrbio funcional que provoca o ranger dos dentes, ao qual pode juntar-se ou substituir-se o apertar dos mesmos. O bruxómano (termo que designa uma pessoa que sofre de bruxismo) range e/ou aperta os dentes de forma involuntária. Isto chama-se uma parafunção mandibular, ou seja, uma atividade de apertar e friccionar os dentes que não tem um propósito funcional.

Esta parafunção, tal como as parassonias (apneia do sono, terror noturno…), ocorre de forma arbitrária e inconsciente. O bruxismo, embora não seja considerado um distúrbio do sono por si só, manifesta-se maioritariamente durante o sono. Trata-se do bruxismo noturno. Como veremos mais tarde, podem existir ligações entre este fenómeno e certos distúrbios do sono (nomeadamente a apneia do sono), o que faria do bruxismo um distúrbio motor relacionado com o sono. No entanto, outra forma deste distúrbio funcional pode ocorrer durante o dia, falando-se então de bruxismo diurno. Este último é, ele próprio, mais "consciente", pois ocorre quando o indivíduo está acordado, sendo portanto mais fácil de diagnosticar.

Quer seja noturno ou diurno, o bruxismo pode assumir 2 formas diferentes:

• bruxismo dinâmico (ou excêntrico) : atrito dos dentes inferiores sobre os dentes superiores produzindo um ranger mais ou menos forte
• bruxismo estático (ou centrado) : apertar mais ou menos pronunciado da mandíbula

Além disso, é importante saber que o bruxismo, independentemente do seu tipo ou forma, é considerado uma disfunção temporomandibular (« DTM »). Sabendo isto, está pronto para brilhar em sociedade!

Finalmente, para uma pequena curiosidade, pensa-se que, na origem, ou a nível evolutivo, esta parafunção serviria para fazer cair os dentes de leite. A partir de agora, já sabe, uma pequena dose de ranger de dentes pode ajudar as crianças a perderem mais rapidamente os dentes de leite para não terem de esperar demasiado tempo pela pequena fada dos dentes! Isto é o que poderíamos chamar "a magia da evolução".

O bruxismo em alguns números

O bruxismo pode ser mais comum do que se poderia supor. Sobre este tema, vários estudos concordam numa prevalência semelhante. De facto, um estudo realizado em 2013¹ baseado principalmente em questionários estima que o bruxismo afetaria entre 5,5 e 7,4 % da população. Este número é globalmente confirmado por um inquérito transversal de 2016² publicado no muito sério site « Sleep Research Society », que avalia em 8,6 % a prevalência do bruxismo na população adulta.

As crianças também são afetadas pelo bruxismo, e até numa proporção maior do que os adultos. Isto pode parecer lógico se considerarmos o fator evolutivo mencionado anteriormente. Assim, a prevalência estimada do bruxismo em crianças (entre os 4 e os 17 anos) situa-se entre 15%³ e 26%⁴ segundo os estudos a que nos referimos.

O bruxismo afetaria mais as crianças do que os adultos, mas qual é a paridade entre homens e mulheres sobre o assunto? À luz de um estudo de 2015⁵, a paridade existiria para este distúrbio funcional, pois o bruxismo do sono (bruxismo noturno) afetaria igualmente homens e mulheres. Por outro lado, o bruxismo diurno afetaria mais as mulheres do que os homens. Talvez possamos encontrar uma explicação para este facto analisando mais tarde os fatores relacionados com o bruxismo, constatando que o bruxismo noturno e o bruxismo diurno não teriam as mesmas causas! Voltaremos a este tema.

Se o bruxismo noturno é maioritariamente do tipo excêntrico (ranger lateral dos dentes superiores sobre os inferiores), o bruxismo diurno é essencialmente centrado (apertar contínuo da mandíbula do tipo parafuncional). A « la Fondation Sommeil⁶ » e várias pesquisas constataram que o bruxismo do sono é muito mais comum do que o bruxismo diurno, representando 80 % dos casos.

Os números mostram-nos que o bruxismo manifesta-se em todas as idades, tanto de noite como de dia, e de diferentes formas. Como se pode então explicar tal fenómeno, e quais são as suas origens? That is the « grinçante » question!

Quais são as causas do bruxismo?

Vou ser franco, como acontece com muitos distúrbios do sono ou parassonias, as causas exatas do bruxismo ainda não são bem conhecidas. No entanto, a maioria dos especialistas concorda que as origens deste fenómeno são multifatoriais⁷, mas principalmente centrais (relacionadas com o sistema nervoso central) e psicoafetivas (stress, ansiedade). Além disso, mecanismos psicológicos, locais, genéticos ou farmacológicos também podem explicar este distúrbio funcional. Para esclarecer, aqui estão as principais causas do bruxismo⁸:

• influência psicoafetiva: stress, ansiedade, hiperatividade
• fatores locais: traumatismos faciais, más oclusões dentárias, perturbações temporomandibulares (TTM), inflamações...
• higiene de vida: consumo de álcool e tabaco, má alimentação
• mecanismos hormonais: desordem endócrina
• fatores farmacológicos: consumo de estupefacientes (ecstasy, cocaína, metanfetaminas), toma de certos medicamentos (antidepressivos, ISRS...)
• lesões do sistema nervoso central: doença de Alzheimer, epilepsia, doença de Parkinson...
• transtornos psiquiátricos (« bruxomania » para os psiquiatras): depressão, neuroses, esquizofrenia, bulimia, anorexia...

Além disso, existem alguns fatores de predisposição. Como já mencionámos anteriormente, se as crianças são particularmente afetadas, alguns estudos revelaram a existência de uma predisposição genética para o bruxismo. De facto, 37%⁹ pessoas que sofrem de bruxismo teriam um parente próximo (de 1º grau) que sofreu do mesmo distúrbio ao longo da sua vida.

Além disso, parece que o bruxismo afeta maioritariamente as mulheres¹⁰, devido nomeadamente à sua « componente emocional » (os homens não seriam suficientemente sensíveis... ao bruxismo diurno?) De facto, as fisiopatologias dos bruxismos diurnos e noturnos não são as mesmas! Para sintetizar, pode considerar-se que:

• o bruxismo diurno seria uma parafunção « emocional », uma espécie de tique diário, ligado ao stress, à ansiedade e aos fatores psicossociais, sendo portanto irregular e dependente das flutuações emocionais
• o bruxismo do sono teria uma origem « central » (SNC), estaria ligado a uma influência psicoafetiva (micro-despertares durante a fase de sono paradoxal)

Como pode verificar, as causas do bruxismo não são assim tão simples de identificar e categorizar. No entanto, se ainda tiver algum espaço na sua memória e no caso de querer (ainda mais) brilhar em sociedade, saiba que existe uma certa teoria « Thégosis ». O que é? Trata-se na verdade de uma teoria inventada por Every¹¹, que propõe que o bruxismo seja um hábito « herdado dos animais, com um significado biológico » e que consistiria em « manter dentes afiados e pontiagudos para os carnívoros » e em « manter o tónus na mandíbula ». Esta tensão animal interna (raiva, agressão) ou externa (face a uma ameaça ou perigo) poderia assim ser assimilada ao stress humano! Será que o bruxismo revela assim o nosso lado bestial?

Como se manifesta o bruxismo?

Os bruxomaníacos apresentam frequentemente os mesmos sintomas, embora as consequências do bruxismo possam variar consoante a intensidade e a frequência do distúrbio. Aqui estão os principais sintomas do bruxismo¹² :

• desgaste prematuro do esmalte dentário e/ou da dentina
• hipersensibilidade dentária
• dores nas bochechas, ouvidos, têmporas e mandíbula (sobretudo ao acordar)
• disfunção do aparelho mastigatório : bloqueio com a boca fechada, bloqueio com a boca aberta, estalido ao abrir a boca
• recessão periodontal (desgaste das gengivas)
• falha do implante (desgaste e/ou fractura da prótese)
• dores musculares ou vertebrais

Para complementar as características do bruxismo, também podemos basear-nos nos trabalhos da AASM (« American Academy of Sleep Medicine ») assim como nos de vários cientistas, que definiram oficialmente o bruxismo numa publicação¹³ chamada « International consensus on the assessment of bruxism » (« Consenso internacional sobre a avaliação do bruxismo »). Segundo este consenso, um único sintoma isolado não é suficiente para caracterizar o bruxismo, daí a classificação¹⁴ seguinte dos diferentes estádios característicos (Lobbezoo 2013) :

• estádio 1 : « presença de um ranger dentário regular e audível durante o sono »
• estádio 2 : « presença de um ranger dentário regular e audível durante o sono com facetas de desgaste dentário »
• estádio 2 : « presença de um rangido dentário regular e audível durante o sono com facetas de desgaste dentário, assim como uma dor transitória da mandíbula ao acordar, fadiga muscular ou dificuldades em abrir a boca »

Como se pode diagnosticar o bruxismo?

O « consenso internacional sobre a avaliação do bruxismo » pode servir de base para efetuar um diagnóstico do bruxismo, mesmo que defina mais os sintomas. No entanto, é a ASDA (« American Sleep Disorders Association ») que, em 1990, classifica os sinais clínicos que permitem identificar o bruxismo noturno¹⁵:

• perceção sonora dos rangidos ou do apertar dentário
• usura dentária precoce
• desconforto, fadiga ou dores musculares, assim como a mandíbula apertada ao acordar
• hipertrofia dos músculos masséteres durante o apertar voluntário enérgico

Convém esclarecer que a validade científica destes critérios ainda não foi estabelecida. Assim, para além destes critérios « padrão » (mesmo que não comprovados cientificamente), pode-se também recorrer à polissonografia para verificar um diagnóstico de bruxismo do sono. Este exame, para além do exame clínico, continua a ser o mais fiável para detetar esta perturbação funcional.

Além disso, comorbilidades entre o bruxismo e outras patologias são hoje comprovadas:

• cefaleias, zumbidos
• apneia do sono, perturbações do sono (« SAOS »): 3 a 5%¹⁶ das pessoas que sofrem de bruxismo também são vítimas de apneias do sono
• refluxos gastroesofágicos

O desgaste prematuro dos dentes sendo um dos principais sintomas que ajudam ao diagnóstico (com o « testemunho » das vítimas colaterais do ruído emitido pelos rangidos dentários), torna-se indispensável proceder a um diagnóstico diferencial para eliminar outras causas possíveis deste estado danificado dos dentes.

Dado o elevado número de estudos e dos diferentes critérios estabelecidos para caracterizar e diagnosticar o bruxismo, percebe-se que este assunto não é fácil de compreender. Não existe um diagnóstico formal ou cientificamente validado, mas apenas um conjunto de critérios fortemente supostos e relativamente padronizados (exame clínico dos dentes, polissonografia). Pode-se também acrescentar, de forma mais marginal, os dispositivos de registo específicos¹⁷, o EMG (« eletromiografia »), a panorâmica, ou ainda os dispositivos intra-bucais.

Finalmente, para concluir este parágrafo e esclarecer um pouco este diagnóstico (rangente), aqui está em resumo o diagnóstico do bruxismo proveniente do famoso « consenso internacional » estabelecido por Lobbezoo em 2013 :

• « possível » se for determinado segundo a anamnese e o questionário
• « provável » se adicionarmos o exame clínico e modelos de estudo
• « definitivo » se complementarmos o exame com a polissonografia ou a eletromiografia

Como tratar o bruxismo?

O bruxismo, como muitas parasomnias e outros distúrbios do sono, não beneficia de um tratamento de base. Pode-se, no entanto, recorrer a um tratamento sintomático adequado, em função das características próprias dos indivíduos que enfrentam este distúrbio funcional ou parafuncional. Aqui estão os principais tratamentos existentes :

• placa oclusal : permite proteger os dentes e absorver a força das mandíbulas
• injeção de toxina botulínica : diminui a força dos músculos mastigatórios mais potentes para limitar o impacto do bruxismo
• o NTI-TSS
• TCC (« Terapia cognitivo-comportamental ») : pode limitar o impacto do bruxismo diurno devido à sua ação psicológica
• a hipnose : relativamente eficaz segundo alguns estudos¹⁸
• o Biofeedback¹⁹ : mudança comportamental por deteção eletrónica e estímulo
• relaxamento : o stress e a ansiedade sendo duas das principais causas supostas do bruxismo, por que não experimentar uma técnica de relaxamento, ou ainda testar um objeto especialmente desenvolvido para relaxar como o Hoomband ou ainda o Dodow, estes sendo simples e eficazes!

Não é o distúrbio do sono que mais se fala, não é o mais barulhento, embora possa fazer-nos ranger os dentes, mas, no entanto, o bruxismo, seja noturno ou diurno, está longe de ser trivial. Como alguns dos seus « primos », as parassonias ou os distúrbios do sono, as causas deste distúrbio funcional não estão claramente estabelecidas. No entanto, os critérios padronizados permitem identificá-lo e limitar o seu impacto na saúde, o que, tendo em conta as suas potenciais consequências para a saúde (desgaste prematuro dos dentes, várias dores faciais ou musculares, sono não reparador), já não é nada mau!

Para completar e ilustrar este artigo sobre o bruxismo, aqui está um pequeno vídeo publicado pelo canal « Osmose » que ajuda a colocar este estranho fenómeno em melhor perspetiva!

Fontes : [1] Estudo polissonográfico da prevalência do bruxismo do sono numa amostra populacional, M. Maluly, M. L. Andersen et al, « Journal of dental research », julho 2013 [2] et [9] Bruxismo do sono - prevalência do ranger dos dentes, características e agregação familiar: um grande inquérito transversal e validação polissonográfica, Samar Khoury, PhD, Maria Clotilde Carra, DMD, PhD et al, « Sleep Research Society », novembro 2016 [3] Prevalência e fatores de risco do bruxismo do sono e do apertar dos dentes durante o dia numa população de 7 a 17 anos, Maria Clotilde Carra , Nelly Huynh et al, « European journal of oral sciences », outubro 2011 [4] A prevalência do bruxismo e fatores correlacionados em crianças encaminhadas para escolas dentárias de Teerão, com base no relato dos pais, Bahman Seraj, DDs, Ms, Mehdi Shahrabi, DDs, Ms et al, « Iranian journal of pediatrics », junho 2010 [5] Bruxismo: discussão conceptual e revisão¹ Bruxism:, R. V. Murali, Priyadarshni Rangarajan et al, « Journal of pharmacy and bioallied sciences », abril 2015 [6] O bruxismo, site « Fondation Sommeil », 2020 [7] Bruxismo do sono: aspetos fundamentais e clínicos, B. Chapotat, O. Robin et al, site « Researchgate », janeiro 1999 [8] Neurobiologia do bruxismo do sono, F. Aloe, site « Sleep Science », 2009 [10] Tratamentos atuais do bruxismo, Marc Guaita, DMD, PhD and Birgit Högl, MD et al, « Current treatment options in neurology », 2016 [11] Bruxismo do sono: aspetos fundamentais e clínicos, B. Chapotat, O. Robin et al, site « sommeil.Université Lyon1 », 2020 [12] Gestão do Bruxismo, Sona J. Lal, Kurt K. Weber, « Stats Pearls », fevereiro 2020 [13] Consenso internacional sobre a avaliação do bruxismo: Relatório de um trabalho em progresso, F. Lobbezoo, J. Ahlberg et al, « Journal of oral rehabilitation », junho 2018 [14] Bruxismo definido e graduado: um consenso internacional, F Lobbezoo 1, J Ahlberg et al, « Journal of oral rehabilitation », janeiro 2013 [15] et [17] Validade do diagnóstico do bruxismo do sono, E. D’Incau, J.A. Micoulaud Franchi et al, « Revue d’odonto-stomatologie », outubro 2017 [16] Relação entre o bruxismo do sono e eventos respiratórios durante o sono em pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono, Hisashi Hosoya , Hideki Kitaura et al, « Sleep and Breathing », dezembro 2014 [18] Tratamento do bruxismo do sono, F. Aloe, site « Sleep Science », 2009 [19] Biofeedback para o tratamento do bruxismo de vigília e do sono em adultos: protocolo de revisão sistemática, Sasa Ilovar, Danaja Zolger et al, « Systematic reviews », maio 2014